特此声明

辽源市森禹管道安装工程有限公司在2016年12月29日与自然人韩丽波（身份证：220421197011200363）签定了《廊坊市村村通（煤改气）工程合作协议书》因工程已完工，材料抵押金和履约保证金在2017年08月26日13时18分由辽源市森禹管道安装工程有限公司法人代表（王秀兰）用手机工商银行（卡号：6222102167005803）汇款返还给韩丽波（工商银行6222084200004667019持卡人韩丽波）壹拾万元整（.¥100,000.00元整）同时终止工程合作协议。材料抵押金和履约保证金收据.收据编号（0040617）因返还上述款项后，乙方没有交回收据，特此声明材料抵押金和履约保证金收据作废。

声明单位：辽源市森禹管道安装工程有限公司
法人代表：王秀兰
2023年08月09日